Услуги / Услуги / Детские специалисты / ЭКГ у детей

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование ЭКГ. В последние годы существенный прогресс в оценке состояния функциональных систем детского организма достигнут благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых, высокоинформативных методов исследования. За рубежом и у нас в стране в практику электрокардиографического исследования новорожденных, детей и подростков прочно вошел метод длительной непрерывной регистрации ЭКГ в обычных условиях жизнедеятельности — так называемое суточное или холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ).

Оно обеспечивает непрерывную запись сигнала в двух, а при необходимости — в 3-12 отведениях на протяжении длительного времени (до 24 часов и более). В момент обследования ведется подробный дневник, что позволяет сопоставить изменения электрокардиограммы с жалобами больного и его активностью в течение суток. После окончания записи ЭКГ на магнитную ленту, флэш-карту или твердотельный регистратор осуществляется компьютерный и врачебный анализ по стандартным программам. Согласно им можно оценить суточную динамику частоты сердечных сокращений, произвести качественную и количественную оценку нарушений ритма сердца и проводимости. Эту информацию можно получить как за час, так и за сутки.

Для правильной интерпретации данных, полученных при холтеровском мониторировании ЭКГ у детей с кардиальной патологией, необходимо знать допустимые аритмии и пределы колебаний пульса у здоровых детей. Новый метод регистрации и анализа ЭКГ произвел революцию в оценке физиологического диапазона колебаний ритма сердца и проводимости. Было доказано, что синусовая аритмия может встречаться у здоровых детей всех возрастов. Слабо и умеренно выраженная аритмия диагностировалась у всех детей, выраженная аритмия — у 46% и только в ночное время.

Это связано с миграцией предсердного водителя ритма, а при наличии синусового ритма — с дыхательной аритмией или изменением вегетативной регуляции при смене стадий сна. Смена ритма иногда сопровождается регистрацией пауз, причем их продолжительность увеличивается с возрастом (рис 3).

Существуют критерии оценки частоты сердечных сокращений, максимальной продолжительности спонтанных пауз и патологической брадикардии при ХМ ЭКГ [6]. В последние годы получены данные о характере нарушений ритма и проводимости сердца у новорожденных (табл.1) и у детей школьного возраста (табл.2). При обследовании необходимо обращать внимание на гипоксию, перенесенную внутриутробно или интранатально.

Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 80% недоношенных и 85,7% доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы [2]. Желудочковые экстрасистолы выявляются только у недоношенных детей. Определено, что наиболее значимыми факторами риска возникновения дизритмий у детей первого года жизни является перенесенная внутриутробно и интранатально гипоксия. Максимальная частота выявления нарушения ритма сердца характерна для возрастного периода 2-4 месяца. Случайное обнаружение нарушения ритма сердца в раннем детском возрасте составляет 35%. У 22% детей сохраняются изменения на ЭКГ к 5-6-ти годам.

Период полового созревания сопровождался учащением экстрасистол и нарушений проводимости. Нерегулярность ритма сердечных сокращений зарегистрирована во всех возрастных группах. В 6-7 лет это было следствием выраженной дыхательной аритмии и миграции водителя ритма, в старшем возрасте — результатом постепенного гетерохромного включения центральных нейросекреторных структур, приводящих к спонтанным колебаниям выраженных вегетативных влияний на сердце. При наличии недифференцированных признаков распространенной дисплазии соединительной ткани выраженность экстрасистолии увеличивалась.

Помимо того, что ХМ ЭКГ позволяет точно определить характер и степень выраженности аритмий сердца, сравнить частоту нарушений в разное время суток, сопоставить выявленные изменения ЭКГ с активностью ребенка, метод позволяет исследовать циркадианную вариабельность интервалов Q-T и R-R при наличии специальных программ.

В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (разброса) длительности интервала Q-T как маркера негомогенности процесса реполяризации в миокарде желудочков. Для этого используется регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях в течение 3-5 минут или холтеровское мониторирование ЭКГ. Оценка вариабельности процессов реполяризации осуществляется на основании средней продолжительности интервалов Q-T, Q-Тс, Q-Tp (до вершины зубца Т) в миллисекундах и анализа их дисперсий.

Анализ вариабельности ритма сердца используется для количественной неинвазивной оценки разных уровней вегетативной иннервации деятельности сердца. Вариабельность ритма сердца представляет собой изменение частоты сердечных сокращений или длительности последовательных интервалов RR. Вариабельность синусового ритма отражает степень выраженности синусовой аритмии.

В современных системах холтеровская запись может быть проанализирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров вариабельности синусового ритма [1,10].

Математические методы предложено делить на геометрические, временные и частотные. По нашему мнению, главным является наличие физиологического смысла конкретных показателей, вычисляемых этими методами [4,5] .

К геометрическим методам относятся: гистограмма суточного распределения интервалов RR, дифференциальная гистограмма распределения различий между последовательными RR интервалами вокруг нулевого значения и авторегрессионное облако или скатерграмма, представляющая собой двумерное распределение смежных интервалов RR (рис.4).

Различия значений временных показателей в ночное и дневное время весьма существенны. Холтеровская система предназначена для регистрации большого количества информации 8 динамике, и нельзя ограничивать анализ определением средних показателей за сутки [1,10].

Частотный или спектральный анализ вариабельности ритма сердца позволяет выявить и количественно охарактеризовать колебания сердечного ритма с помощью специальных математических методов. Ритм сердца имеет сложную структуру, связанную с наслоением многих периодических составляющих. Для выявления скрытых периодичностей в теории случайных процессов в математике используется спектральный анализ (обычно по программе быстрого преобразования Фурье). Несмотря на сложность спектрального анализа, его применение, безусловно, имеет большие перспективы, так как временная организация функций является одной из фундаментальных характеристик живой системы. Именно циркадианные колебания синусового ритма наиболее полно отражают механизмы его регуляции как в норме, так и при развитии патологического процесса. Изучение циркадианного ритма сердечной деятельности особенно важно для оценки адаптационных возможностей системы кровообращения.

По спектральному анализу динамических рядов интервалов RR ЭКГуже написаны обзорные статьи и даны четкие границы диапазонов волн, присущих волновой структуре ритма сердца: HF (2,5-6,6 сек), LF(6,6-25 сек), VLF(25-66 сек), ULF (больше 66 сек). В настоящее время существует почти единодушное мнение о связи высокочастотной периодики или HF с вагусной активностью. Отсюда вывод о том, что эти колебания являются маркером модуляции блуждающего нерва. Сравнительно более медленные волны связаны с повторяющимися колебаниями артериального давления. Физиологическая интерпретация низкочастотной периодики или LF неоднозначна из-за множества влияющих на нее факторов. Признается вклад как симпатической, так и парасимпатической нервной системы в появлении этой периодики. Однако увеличение мощности в этом диапазоне всегда наблюдается как следствие симпатической активации, поэтому господствует точка зрения, что низкочастотные компоненты являются преимущественно маркером симпатической модуляции.

В последнее время появилось большое количество работ, в которых по соотношению волн (LF к HF), выявляемых при математическом анализе динамических рядов интервалов RR, определяют симпато-вагусный баланс в регуляции синусового ритма с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы организма.

Проведенные нами исследования [7] показали ограниченные возможности спектра Фурье для нестационарных случайных процессов и необходимость проведения визуально-компьютерного анализа пульсограмм, а не динамических рядов интервалов RR. Такой подход позволяет выявлять всю волновую структуру ритма сердца за сутки. Так, было установлено, что только две волны, присущие ритму сердца здорового ребенка, идут подряд через все 24 часа: дыхательные волны и волны кровяного давления. Более медленные волны (от минутных до часовых) встречаются в ритме сердца в виде разнообразных закономерных чередований.

Определение артериального давления. Проблема артериальной гипертензии остается актуальной в детской кардиологии в связи с большой распространенностью среди школьников (2,4-18%) и угрозой развития ее многочисленных осложнений. При этом основным методом выявления повышенного давления, подбора и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное разовое или трехкратное определение артериального давления по методу Н.С.Короткова на трех визитах с интервалом 10-14 дней. Приборы для неинвазивного измерения артериального давления созданы на основе аускультативного метода Короткова или осциллометрического метода. Если первый основан на закономерностях звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии, то второй метод анализирует амплитуду микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Оба метода измерения артериального давления имеют свои достоинства и недостатки, поэтому в некоторых приборах используется их сочетание. Аускультативный метод (по Н.С.Короткову) на сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения артериального давления.

На основе результатов исследований были разработаны специальные таблицы для определения систолического артериального давления и диастолического артериального давления (методом Короткова) в зависимости от возраста, пола и роста детей и подростков [9,12].

Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с суточным мониторированием артериального давления, так как значения артериального давления и частота сердечных сокращений подвержены очень широкому диапазону колебаний. В настоящее время суточное мониторирование артериального давления становится обязательной методикой выявления и лечения повышенного или сниженного артериального давления. Использование этого метода дает возможность оценить динамические колебания артериального давления в течение суток с учетом всех факторов, влияющих на него, охарактеризовать суточный профиль давления. Последние годы характеризуются проведением широкомасштабных популяционных исследований для выработки нормативов суточного профиля артериального давления (табл.3).

Представленные данные о допустимых колебаниях функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у детей и подростков могут использоваться для раннего обнаружения патологии и выявления лиц, подлежащих углубленному обследованию.

 

 

[AD]